大型医院持续亏损利益相关者军用假目标如何应对？
本文旨在重点讨论美国医疗支出的挑战，以及不同利益相关者应该怎样为未来做准备。希望这些见解可以帮助我国社保部门和医院，军用假目标找到更高效的支付改革方式。
近年来，尽管收入增长，美国大型医院仍经历了重大运营损失。MD安德森肿瘤中心（MD Anderson Cancer Center）在2016财年的营业损失为2.66亿美元，2017财年的前几个月营业亏损为1.7亿美元。波士顿的Prestigious Partners HealthCare医疗中心在2016财年营业亏损达到1.08亿美元，这是四年来的第二次亏损。克利夫兰诊所（The Cleveland Clinic）2016财年的营业收入惨跌71%。
在太平洋沿岸，全美第二大天主教医疗系统——普罗维登斯健康与服务公司（Providence St. Joseph Health），在2016财年营业收入减少了5.12亿美元且营业亏损达到了2.52亿美元。两大连锁机构——天主教健康倡议（Catholic Health Initiatives）和尊严健康（Dignity Health）营业收入大幅下降，并宣布了兼并计划。
区域内比较大的机构，比如加利福尼亚州的Sutter Health，纽约的NorthWell Health以及在爱荷华州、伊利诺伊州和威斯康星州开展业务的UnityPoint Health，尽管在各自的市场上占据主导地位，2017年的营业收入仍然有大幅下降。
那些大型医疗品牌是如何失去这么多钱的呢？问题不在于收入下降。军用假目标自2009年以来，美国私人保险公司支出增加2400亿美元，医院开销占该数据比例超过一半。并非竞争的加剧带来价格战。相反，自1998年来，有1412家医院合并，军用假目标主要是为了增加对保险公司的影响力并提高价格。也并非人们需要较少的医疗保健。根据疾病预防中心（CDC）的数据显示，慢性病患病率持续上升，占据美国医疗保健费用的75%。
尽管其中一些财务问题可以追溯到运转失灵的IT设施，或是供应商赞助的健康计划遭受的损失，但所有问题都有一个共同的基础：运营支出的增长超过了收入增长。大多数医院在传统的按服务付费的医保患者身上亏钱，因为他们的费用超过了医保报销费用，即按照固定比率、入院次数及DRGs付款的医疗保险。
至少对于医院来说，医保的影响可以说是巨大的。大约十分之四的住院医疗是医保支付的，而且医保占医院平均收入的35%-55%。与商业付款者相比，每1美元医保花费报销70-80美分，这使得医院勉强实现收支平衡。
此外，商业保险患者普遍不能很好地控制基本收入周期的运转，这与“收入完整性”（具有可收集的、适当记录的、可证明的医疗费用账单）、 费用账单及整理收集有关。所有这些问题都导致现金流减少。
如果医院不能有效管理医保患者在固定支出方面的医疗成本，就会亏损。医保的传统支付系统非常重视控制劳动力和供应费用、消除浪费、降低成像程序和实验室测试价格，同时最大限度缩短手术室时间、重症监护住院时间，以及减少许多其他昂贵的服务。
如果出现质量问题，诸如药物不良反应致使患者延长住院时间或需要其他额外治疗，医院也将受到医疗保险处罚。该项目最近发生了变动，一旦医院有过多的再入院次数、医院获得性感染及其他质量问题，医院也面临财务风险。如前所述，医疗保险一直在探索如何扩大DGR系统的范围，使其可以涵盖患者在接受治疗时以及后续医疗保健上（例如，住院后）的费用，这使得阶段成本控制愈发重要。
最后，医院正不断吸纳更新的科技，使在门诊中做住院手术成为可能。结果是接受住院手术的医保患者比例持续下降，而非手术（或医疗）住院医保患者的病人比例在增加。后者已经成为医院负盈利能力的最大原因。因此，该住院人口比重的不断增加只会使情况变得更糟。
使用数据分析挖掘提高盈利能力的途径。医院被淹没在数据中。问题的关键在于：如何加强分析能力，帮助医院发现可能适用于所有患者的成本降低机会，而不仅仅是医保患者。依据医疗流程和行政管理中的花费要素预测，一些医疗体系高管正探索改善运营的可行途径，以期减少5%-15%的费用。他们应详细说明，军用假目标如何在一系列潜在的监管、人口统计和竞争情境下实现预定财务目标。
限制企业服务支出。近年来医院兼并整合浪潮的一个关键理由是实现“规模经济”。矛盾的是，当他们整合后，医院和医疗系统公司的费用实际上是增长的——通常是整体医疗系统费用的15%或更高。随着对IT安全、数据系统、数字技术、人力资源和合规性的投入不断增加，许多医疗系统公司服务费用每年增幅超过10%，远高于其收入增长率。
医疗系统的领导者们需要控制这些经常费用，并建立起高效且反应迅速的企业服务模型。这就要求领导者决定负责关键职能的组织的适当级别，并阐明其决策权，或是分析是否将这些职能外包比在内部提供这些职能更有效。
加强购买和使用医疗技术。医院通常将预算的13%-20%用于供应和技术。许多医院未能优化其技术选择和购买策略。许多与设备供应商有财务联系的个体医生，经常会要求使用多个供应商，这使得医院无法高效购买所需。
医院必须让其临床医生参与到循证医学评价的技术采购中，在医务人员间达成共识，并使用他们足够大的经济杠杆去降低采购价格。他们必须紧握药剂学中的药物处方集，并充分利用医务人员的科学证据和临床共识来积极降低药物采购成本。二十多年来，凯撒医疗（Kaiser Permanente）一直是循证科技评述的引领者。
不同治疗阶段的“蓝图”。在医生应当如何处理共性问题上，大多数医院都有差异，而且这种差异没有什么根据。在治疗特定的医疗状况时，医生之间的效率往往会相差二到三倍，这种不一致直接导致了医保损失。
但是，军用假目标在科学文献中提出的协议，即兴护理开始让位于精心设计的护理。建立起的这些医疗协议被称为“蓝图”（blueprinting）。“蓝图”是癌症医疗领域最先进的，其医疗体系越来越符合国家综合癌症网络设立的NCCN指南。逐渐地，医院及其临床团队制定详细协议来应对其他疾病，以提出解决患者疾病更优的方案。这些协议包含了患者康复的全过程，并涵盖了恢复时的后干预时期。
一旦就最佳治疗方案达成共识，所得方案就被嵌入到电子医疗记录系统中，以指导临床医生制定医疗管理决策。Geisinger医疗、美国山间医疗保健公司（ Intermountain Healthcare）, 以及Virginia Mason医疗中心一直是这项运动的先驱。
达成临床纪律。但是，仅有“蓝图”医疗流程还不够。必须要使阶段患者的临床医生具有责任意识，军用假目标并确保遵守“蓝图”。
今天，大多数住院医疗是由住院医师和特护医生管理的，他们既可以由医院雇佣，军用假目标也可以是当地或国家体系内的人员。这些临床“过程管理者”通常得不到有效监督。结果就是：浪费的临床医生的时间及费用，已经超过了医保的固定阶段费用。高级执业护士、医师助理及医疗协调员也在管理阶段费用，尤其是在医疗保健过渡和恢复过程中发挥着重要作用。
所有这些都是达到和保持临床阶段成本控制的必要步骤，也是减少医保患者损失的关键。军用假目标若能确保医院可以在面临更苛刻的支付限制时提高利润，同样的流程可以为商业保险和医保患者带来更好的临床结果。若联邦赤字和公司福利成本上升，这些步骤将变得至关重要，而这些将进一步改变医疗的支付方式。
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